FAX : 053-476-8222

「歯科診療録」 お申し込み用紙 
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お手数ですが以下の項目をご記入の上 この用紙で fax送信または郵送してください。

　　    「歯科診療録」を申し込みます。

　　□診療所ご住所　　（必須）: 〒                               

                                                                 
　　□先生のお名前　　（必須）:
                                                
　　□診療所の電話番号（必須）:
 　           FAX番号         :                      
　
    □ 医療機関コード（必須） : 　　　　　　　  
       開業前の場合は登録後お知らせ下さい。
       医療機関コードは医療機関登録設定に必要です。
　
    □所属歯科医師会          :
                                                 
　　□失礼でなければ年齢      :      歳 

　　□e-mail        　        :

　　□ご出身大学:   
                                              
　　□ご紹介者:  

  代金のお支払。
□銀行振込：お申し込み後お振込み先をご連絡させて頂きます。
   お振込み頂き「歯科診療録大樹」と操作説明書等をお送りさせて頂きます。
　よろしくお願い申し上げます。　
　
　・ご使用料は２年間で１８万５千円 (税別)です。 
　・二年ごとの更新で点数改定費を含みます。 
      最近の頻繁に行われる点数改定のご心配はありません。
   ・お申し込み後にお振込み口座のご案内をさせて頂きます。
　・銀行振り込みの場合はお振込み料はご負担ください。
　　　        　　　　　　
    　システムウェア 大樹（たいじゅ）株式会社
　    　〒433-8124 静岡県浜松市 中央区 泉1-5-55
  　  　Tel 053-474-0553  fax 053-476-8222
    　　e-mail den6swt@xsj.biglobe.ne.jp