FAX : 053-476-8222 「歯科診療録」 お申し込み用紙 ────────────── お手数ですが以下の項目をご記入の上 この用紙で fax送信または郵送してください。    「歯科診療録」を申し込みます。   □診療所ご住所  (必須): 〒   □先生のお名前  (必須):   □診療所の電話番号(必須):   FAX番号 :   □ 医療機関コード(必須) :         開業前の場合は登録後お知らせ下さい。 医療機関コードは医療機関登録設定に必要です。 USBフラッシュメモリーでお送りします。   □所属歯科医師会 :   □失礼でなければ年齢 : 歳   □e-mail   :   □ご出身大学:   □ご紹介者: 代金のお支払。 □ 郵便局の代引き(到着時お支払)にて発送をご希望の場合はチェックして下さい。 □ 銀行振込にて発送をご希望の場合はチェックして下さい。   銀行振込:お申し込み後振込み先を御連絡します。お振込み確認後一週間以内に 「歯科診療録」プログラムとsetup方法説明書・操作説明書等を郵送いたします。   ・キット一式8万9000円+(消費税)のご負担をお願い致します。            お申し込み後にお振込みまたは代引き金額の詳細をお知らせいたします。         ・銀行振り込みの場合はお振込み料はご負担ください。                   システムウェア 大樹(たいじゅ)株式会社          〒433-8124 静岡県浜松市 中区泉1-5-55           Tel 053-474-0553 fax 053-476-8222          e-mail den6swt@xsj.biglobe.ne.jp